Botox-resistenssi on harmillinen mutta harvinainen ilmiö

Kirjoittaja: Hanna Miettola-Järvinen

- Olenko tullut vastustuskykyiseksi botoxille?

- Miksi botox ei tehoa?

- Botoxin teho lakkasi jo puolentoista kuukauden päästä. Ennen tulos on pysynyt hyvänä ainakin kolme kuukautta. Missä vika?

Näihin kysymyksiin esteettiseen lääketieteeseen perehtynyt kirurgi Ville Männistö pääsee vastaamaan muutaman kerran vuodessa niin Instagramissa kuin vastaanottohuoneessaankin. Potilastyönsä ohessa Ville tekee väitöskirjaa, joka käsittelee muun muassa purentafysiologisten vaivojen hoitoa botuliinilla.

Tämä blogiartikkeli laadittiin potilaiden kysymysten ja Villen kommenttien pohjalta.

"Botox-resistenssi on hyvin harvinainen tila. Lähes aina ns. resistenssi paljastuu tarkemmissa tutkimuksissa joksikin muuksi kuin aidoksi botox-vastustuskyvyksi. Resistenssi on kuitenkin ilmiönä mielenkiintoinen, ja siksi aihe ansaitsee hieman huomiota."
— Kirurgi Ville Männistö

Mikä botox-resistenssi on?

Botox-resistenssistä puhutaan, kun botuliinihoidossa käyneen potilaan immuunijärjestelmä kehittää vasta-aineita, jotka neutraloivat botuliinitoksiinia. Nämä vasta-aineet tarttuvat botuliinitoksiinimolekyyliin ennen kuin molekyyli ehtii vaikuttaa kohdelihaksen toimintaan. Immuunijärjestelmän nopean toiminnan vuoksi botuliinitoksiini ei pääse toimimaan halutulla tavalla. Kun botuliinitoksiinin toiminta estyy, myös hoitotulos jää vaatimattomaksi, jopa olemattomaksi.

Botox-resistenssi on harvinainen tila. Mahdollinen se on esimerkiksi sellaisilla potilailla, jotka ovat käyneet botuliinihoidoissa vuosien ajan liian lyhyin hoitovälein. Aineenvaihduntakin vaikuttaa: joidenkin ihmisten elimistö metaboloi neurotoksiineja poikkeuksellisen nopeasti ja paljon. Muutamien tutkimusten mukaan myös rokotteet saattavat vaikuttaa botuliinitoksiinin tehoon.

Miksi botox ei tehoa?

Aitoa botuliinitoksiiniresistenssia ammattilainen kohtaa harvoin. Aihetta koskevan somekeskustelun vilkastuessa resistenssikysymys on kuitenkin noussut monen huulille, myös täällä Suomessa.

"Yhdysvaltalaislääkäreiden arvion mukaan vastaanotolle tulee aikaisempaa enemmän potilaita, jotka epäilevät itsellään botuliiniresistenssiä. Tosiasiassa vain 0,01 prosenttia potilaista kärsii botox-immuniteetista. Yleensä hoitotehon heikentymisen taustalta löytyy jotain aivan muuta. "

Resistenssiksi kuviteltujen havaintojen takaa keskusteluun osallistuneet lääkärit ovat löytäneet esimerkiksi seuraavia muuttujia:

  • Väärä annostelu. Liian pienet botox-annokset tuottavat kehnoja – tai ainakin lyhytkestoisia – tuloksia.

  • Väärä injektiokohta. Jokaisen ihmisen kasvot ovat erilaiset. Oikeiden pistoskohtien löytäminen vaatii erittäin vahvaa kasvojen anatomiaosaamista. Oikea annoskokokaan ei pelasta tilannetta, jos annos ruiskutetaan väärään kohtaan. Muutaman millimetrin heitto voi olla tuloksen kannalta ratkaiseva.

  • Botuliinivalmisteen tehottomuus. Tämä johtuu useimmiten aineen vääränlaisesta säilytyksestä. Jonkin verran markkinoilla liikkuu myös väärennöksiä tai muita laittomia valmisteita, joiden koostumuksesta ei ole varmaa tietoa.

  • Ihon ikääntyminen. Kollageenin, elastiinin ja hyaluronihapon määrä laskee iän myötä. Botox ehkäisee ja häivyttää lihasaktiivisuudesta syntyviä ikämuutoksia. Kollageeni-, elastiini- ja hyaluronihappotuotantoon se ei vaikuta. Mitä enemmän ikää karttuu, sitä kokonaisvaltaisemmin ihon kuntoon ja ulkonäköön kannattaa suhtautua.

"On tavanomaista, että esimerkiksi sibeliusryppy on 45-vuotispäiviin saakka saatu täysin piiloon botoxilla. Sitten koittaakin päivä, kun pelkkä botox ei enää tasoitakaan sibeliusta. Tämä on normaali ikääntymiseen liittyvä ilmiö. Vaihtoehtoja on kaksi: voit tyytyä tilanteeseen tai täydentää botox-hoitotulosta pienellä määrällä täyteainetta."

Vältä sudenkuopat

Älä säästä väärässä paikassa

Suomessa botuliinihoidot hinnoitellaan melkein aina alueittain. On mahdollista, että hoidontekijä toteuttaa yhden, kahden tai kolmenkin alueen hoidon liian pienellä botuliiniannoksella joko säästö- tai varovaisuussyistä. Kuluttajan on syytä olla valppaana törmätessään botox-tarjouksiin. Joskus – ei toki aina – tarjoushinnan takaa paljastuu erittäin niukka annostelu. Jollei palveluntarjoaja jostain syystä merkitse botuliinitoksiinin kauppanimeä ja yksikkömääriä Kanta-palveluun, hoidon yksityiskohdat jäävät hämärän peittoon.

Arvosta kokemusta ja pätevyyttä

Tarkkuus ja huolellisuus ovat eettisesti toimivalle terveydenhuollon ammattilaiselle kunnia-asioita. Liian varovainen ei botoxin annostelussa pidä kuitenkaan olla. Mitä pidempi kokemus hoidon tekijällä on, sitä vankempi on myös hänen anatomia- ja annosteluosaamisensa. Hyvästä botox-hoidon tekijästä kannattaa pitää kiinni.

Luota apteekkitavaraan ja sen oikeaoppiseen säilytykseen

Botuliinivalmisteet ovat reseptilääkkeitä, ja niitä saa ainoastaan apteekista. Suomalaisesta apteekista ostettu botuliinitoksiini on valmistettu ja säilytetty oikein tuotanto- ja kuljetusketjun jokaisessa vaiheessa. Kun lääkettä säilytetään ohjeiden mukaisesti myös esteettisellä klinikalla, lääke tehoaa asianmukaisesti. Muualta kuin suomalaisapteekista ostettu botuliinitoksiini voi olla tuotteena aivan aito (ei aina sitäkään), mutta jos ainetta on säilytetty väärin, sen tehosta ei ole takeita.

Älä rakenna ihonhoitoasi pelkän botoxin varaan

Botox-hoito ei korvaa ihonhoitoa. Jos mielii nauttia hyvistä botox-tuloksista läpi vuosien ja vuosikymmenten, ihoa kannattaa hoitaa. Jos ihon kotihoitorutiinit eivät ole kunnossa, ne on syytä panna kuntoon viimeistään 35-vuotiaana. Kollageenin, elastiinin ja hyaluronihapon uusiotuotantoa kannattaa alkaa stimuloida kolmekymppispäivistä lähtien. Kerran vuodessa toteutettava mikroneulaushoitosarja tukee botuliinihoitoja erinomaisesti. Mikroneulaushoito ulottuu kasvojen kaikille alueille, myös otsaan, jossa se tukee erinomaisesti säännöllisten botuliiinihoitojen tuloksia.

"Valistuneimmat kuluttajat odottavat jo uusimman botuliini-innovaation (daxibotulinumtoxinA-lanm) rantautumista USA:sta Eurooppaan. Tämä uudenlainen botuliinitoksiini saattaa ratkaista myös monia botuliini-immuniteettiin liittyviä ongelmia."

Aito ja oikea botox-resistenssi

Botox-resistenssi on harvinainen, silti aito ilmiö. Koska asia on aiempaa laajamittaisemmin havaittu vasta viime vuosien aikana, kattavaa tieteellistä tutkimustietoa ei vielä ole. Niukahko tieteellinen tutkimus ja ammattilaisten kertomukset viittaavat kuitenkin joihinkin riskitekijöihin:

  1. Liian usein toteutetut botuliinihoidot
    Botox-hoitojen väliin on aina jätettävä ainakin kolme kuukautta. On todennäköistä, että botox-immuniteetin riski kasvaa, jos hoito tehdään vuosien ajan liian lyhyin hoitovälein.

  2. Liian paljon botoxia
    Liian varovainen botuliinin annostelu antaa heikon tuloksen. Ainetta ei saa toisaalta käyttää liikaakaan. Vuosien varrella injektoidun botuliinitoksiinin suuri kokonaismäärä saattaa olla yhteydessä botuliini-immuniteettiin. Vaikka botox-hoito on nopea ja helppokin, lääkeaineen yksilöllinen annostelu vaatii hoidon tekijältä runsaasti osaamista ja jatkuvaa aivotyötä, intohimoakin.
    ”Ammattilaisen tehtävänä on löytää pienin mahdollinen botox-annos, jolla maksimaalinen vaikutus saavutetaan”, Ville Männistö kiteyttää.

  3. Valmisteen sisältämät ei-toksiset proteiinit
    Botuliinitoksiini on proteiini, joka on kääritty ei-toksisten proteiinien kuoreen. Lääkkeen sisältämät ei-toksiset proteiinit lisäävät valmisteen stabiiliutta, mutta joillakin potilailla nämä tuiki tärkeät lisäproteiinit saattavat stimuloida vasta-aineiden muodostumista.

  • Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports (Torres, Hamilton et al. 2013)

    Suomenkielinen kooste

    Tutkimus käsittelee botuliinitoksiini A:ta neutralisoivien vasta-aineiden muodostumista esteettisessä lääketieteessä sekä vasta-aineiden aiheuttamaa hoidon epäonnistumista. Tässä on yhteenveto viidestä potilastapauksesta, joissa sekundaarinen hoito epäonnistui neutralisoivien vasta-aineiden vuoksi.

    Tapaus 1: tri Torres

    • Potilas: 55-vuotias nainen

    • Ensimmäinen hoito: syyskuu 2011, 33 U onabotuliinitoksiini A (Vistabel®) kasvojen yläkolmanneksessa.

    • Tulokset: Olematon vaste ensimmäiseen hoitoon. Lokakuussa 2011 siirtyminen 80 Speywood U abobotuliinitoksiini A (Dysport®). Tämä toi lievän vasteen, joka kesti kolme kuukautta. Neutralisoivat vasta-aineet olivat positiivisia.

    Tapaus 2: tri Hamilton

    • Potilas: 54-vuotias nainen

    • Ensimmäinen hoito: huhtikuu 2009, 50 Speywood U abobotuliinitoksiini A (Dysport®) glabellaan, 20 U frontalis-lihakseen, 50 U orbicularis oculi -lihakseen, 50 U leuan viivalle.

    • Tulokset: Toukokuussa 2010 hoito ei toiminut yhtä hyvin kuin aiemmin. Joulukuussa 2010 siirtyminen onabotuliinitoksiini A (BOTOX®), mutta vaikutus oli vähäinen. Jatkohoidot abobotuliinitoksiini A (Dysport®) ja incobotuliinitoksiini A
      (Xeomin®) eivät tuottaneet vaikutusta. Potilas oli positiivinen vasta-aineiden suhteen.

    Tapaus 3: tri Sanches

    • Potilas: 41-vuotias nainen

    • Ensimmäinen hoito: 2006, 100 U onabotuliinitoksiini A (BOTOX®) hyperhidroosiin, kesto 5 kuukautta.

    • Tulokset: 2009 ja 2010 hoitojen kesto oli 2–3 kuukautta. 2011–2012 500 U abobotuliinitoksiini A (Dysport®) tuotti vaikutuksen, joka kesti vain 1,5 kuukautta. Potilas oli positiivinen vasta-aineiden suhteen.


    Tapaus 4: tri Gubanova

    • Potilas: 43-vuotias nainen

    • Ensimmäinen hoito: 2004, yhteensä 1,000 U abobotuliinitoksiini A (Dysport®) kahdeksan injektion aikana.

    • Tulokset: Ensimmäiset 3 vuotta vaikutus kesti 6–8 kuukautta. Vuoden 2007 jälkeen hoitovaikutus kesti vain 3 kuukautta. Potilaalla oli korkeat neutralisoivien vasta-aineiden arvot.

    Tapaus 5: tri Reshetnikova

    • Potilas: 38-vuotias mies

    • Ensimmäinen hoito: 2010, 120 U abobotuliinitoksiini A (Dysport®) frontalis-, corrugator- ja procerus-lihaksiin, vaikutus kesti 6 kuukautta.

    • Tulokset: 2011 hoito 200 U kesti 2 kuukautta. 2012 hoito 250 U ei tuottanut vaikutusta. Potilaalla oli korkeat vasta-ainearvot.

    Yhteenveto

    Tutkimus osoittaa, että neutralisoivien vasta-aineiden muodostuminen voi tapahtua jopa pienillä botuliinitoksiini A -annoksilla esteettisessä käytössä, mikä voi johtaa hoidon epäonnistumiseen. Neutralisoivien vasta-aineiden kehittymisen riskin minimoimiseksi suositellaan käyttämään mahdollisimman pieniä tehokkaita annoksia, välttämään lisäinjektioita ja odottamaan vähintään 3 kuukautta hoitojen välillä.


  • Immunogenicity Associated with Botulinum Toxin Treatment (Bellows, Jankovic 2019)

    Suomenkielinen kooste 

    Tutkimuksessa käsitellään botuliinitoksiinihoitoon liittyvää immunogeenisyyttä ja sen vaikutusta hoitotehoon. Botuliinitoksiini (BoNT) on käytössä monien neurologisten, lääketieteellisten ja kosmeettisten tilojen hoidossa. Kaksi serotyyppiä, tyyppi A (BoNT-A) ja tyyppi B (BoNT-B), ovat kliinisessä käytössä. Vaikka niitä pidetään turvallisina ja tehokkaina, niiden käyttöön liittyy harvoin vasta-aineiden muodostumista, mikä voi vähentää tai estää niiden terapeuttisen vaikutuksen.

    Tärkeimmät huomiot:

    1. Immunogeenisyys

       - Lyhyet annosteluvälit ja suuret annokset lisäävät vasta-aineiden muodostumisen riskiä.

       - Joidenkin BoNT-serotyyppien ominaisuudet, kuten koostumus, valmistus ja säilytys, voivat vaikuttaa immunogeenisuuteen.

       - Uusissa formulaatioissa, joissa on puhdistettu ydinneurotoksiini ilman lisäproteiineja, immunogeenisyys voi olla alhaisempi.

    2. Vasta-aineiden havaitseminen

       - Tutkimuskäyttöön on saatavilla useita testejä vasta-aineiden havaitsemiseksi (ELISA ja hiiripohjaiset biologiset testit).

       - Rakenteelliset testit ovat herkkiä vasta-aineiden havaitsemisessa, mutta ne eivät pysty erottamaan neutralisoivia ja ei-neutralisoivia vasta-aineita.

    3. Ensisijainen ja toissijainen hoitoresistenssi:

       - Ensisijainen hoitoresistenssi (PNR) viittaa tilanteeseen, jossa potilaat eivät hyödy BoNT:stä ensimmäisestä injektiosta lähtien.

       - Toissijainen hoitoresistenssi (SNR) tapahtuu, kun potilaat hyötyvät aluksi injektiosta, mutta menettävät tämän hyödyn myöhemmissä hoitokierroksissa.

    4. Potilastapaukset ja riskitekijät:

       - Tutkimukset ovat osoittaneet, että joillakin potilailla vasta-aineiden muodostuminen voi kestää pitkään.

       - Tietyt potilasryhmät, kuten ne, joilla on ollut aikaisempi botulismialtistus tai rokotukset, voivat olla alttiimpia vasta-aineiden muodostumiselle.

       - Tetanusrokotteiden on ehdotettu vaikuttavan BoNT-vasta-aineiden muodostumiseen, mutta tämä ei ole saanut tukea eläinkokeissa.

    5. BoNT:n rakenne ja toiminta:

       - BoNT koostuu ydinneurotoksiinista ja ei-myrkyllisistä lisäproteiinista (NAPs).

       - BoNT-A ja BoNT-B vaikuttavat eri SNARE-proteiineihin, mikä häiritsee asetyylikoliinin vapautumista synaptiseen rakoon.

    6. Kliiniset testit ja käytännön suositukset:

       - Kliinisiä testejä, kuten yksipuolista kulmakarvojen injektiotestiä (UBI), voidaan käyttää SNR:n havaitsemiseen.

       - Potilaiden tulisi odottaa vähintään 3 kuukautta injektioiden välillä vasta-aineiden muodostumisen riskin vähentämiseksi.

    Johtopäätökset:

    Botuliinitoksiini on turvallinen ja tehokas hoitovaihtoehto monille neurologisille ja ei-neurologisille tiloille. Vaikka neutralisoivien vasta-aineiden muodostuminen on huolenaihe, useilla strategioilla voidaan vähentää immunoresistenssin kehittymistä, kuten käyttämällä tuotteita, joissa on vähäinen proteiinikuorma, välttämällä adjuvantteja, pitämällä turvalliset injektiovälit ja käyttämällä pienintä mahdollista annosta, joka tuottaa optimaalisen kliinisen vasteen.

Olenko minä immuuni botoxille?

Botox-resistenssi on verraten uusi asia, joten testejäkään ei kaupallisilla markkinoilla vielä ole. Amerikkalaistutkimusta aiheesta tehdään parhaillaan. Näissä aihetta on päästy tutkimaan jo tieteellisin menetelmien ja testien avulla. Lisää tietoa on siis tulossa.

"Helpot testausmenetelmät puuttuvat meiltä vielä, mutta diagnoosi voidaan silti tehdä. Sen tekee aina ammattilainen. Diagnosointi ei ole läpihuutojuttu vaan vaatii lääketieteellistä osaamista, pitkää kokemusta ja ennen muuta aikaa. Lähes aina näennäisen botox-immuniteetin takaa löytyy jotain muuta kuin oikeita vasta-aineita."

Jos asia mietityttää, kannattaa

  • tutkia omia potilasmerkintöjään – lähinnä käytettyjä botuliinivalmisteita ja injektoituja määriä

  • tutkia omia ennen-jälkeen-kuviaan vuosien varrelta

  • kokeilla vaihtoehtoisia botuliinivalmisteita, ns. erimerkkistä botoxia

  • hakeutua asiaan perehtyneen palveluntarjoajan pakeille etsimään ratkaisuja

Voiko botox-resistenssiä hoitaa?

AIKA PARANTAA HAAVAT…

Jos botuliinihoitoihin pätevöitynyt terveydenhuollon ammattilainen toteaa botox-resistenssin, peli ei ole vielä menetetty. Botuliinitoksiinia neutraloivien vasta-aineiden muodostuminen vaimenee ajan kanssa. Neljän viiden vuoden mittainen tauko botuliinihoidoissa palauttaa todennäköisesti elimistön “tehdasasetukset”, ja tämän jälkeen hoidot voidaan tarvittaessa aloittaa uudelleen.

… MUTTA KUN EN JAKSA ENKÄ HALUA ODOTTAA

Jos odottaminen ei onnistu, muitakin ratkaisumalleja on kehitetty.

Tämänhetkiseen tutkimustietoon ja ammattilaisten arkihavaintoihin nojautuva WASHOUT-hoitoprotokolla botuliiniresistenssistä kärsivälle potilaalle voi näyttää esimerkiksi seuraavalta:

  • 6–12 kuukauden pituinen tauko botuliinihoidoista. Tauon aikana panostetaan kollageenistimulaatiohoitoihin (mikroneulaus, skinboosterit, mesoterapia, Profhilo).

  • Botuliinivalmisteen (“merkin”) vaihtaminen sellaiseen, joka ei stimuloi vasta-aineiden muodostumista.

  • Uudella botuliinivalmisteella toteutettava kahden vuoden mittainen WASHOUT eli “puhdistusjakso”, jonka aikana hoitovälit pidetään normaalia pidempinä.

"Sinkki saattaa parantaa botuliinitoksiinin tehoa tai ainakin pidentää hoitotuloksen kestoa. Tutkimustieto aiheesta on vielä puutteellista, mutta sinkkilisää voi silti harkita; mitään varsinaista haittaakaan tilapäisestä sinkkilisäyksestä ei ole. Aloita sinkin syönti (50 mg/vrk) viisi päivää ennen botox-hoitoasi ja ota sinkkiä vielä hoitopäivänäkin."

YHTEENVETO

  • Botuliinihoito on tehokkain, turvallisin ja edullisin toimenpide ryppyjen ja muiden ikämuutosten ehkäisemiseen ja korjaamiseen.

  • Botuliinitoksiini-immuniteetti (resistenssi, vastustuskyky) on hyvin harvinainen ilmiö. Yleensä kyse ei ole resistenssistä vaan väärästä annostelusta, väärästä pistoskohdasta tai ihon ikääntymisen kiihtymisestä.

  • Botox-resistenssiä ehkäistään pitämällä hoitovälit tarpeeksi pitkinä. Etsi kokenut ammattilainen, joka tuntee kasvojen anatomian ja botuliinin annostelun paremmin kuin omat taskunsa. Testaa erimerkkisiä botuliinitoksiinivalmisteita, jos mahdollista.

  • Kun löydät luottoammattilaisesi, pidä hänestä kiinni. Kun tunnette toisenne, pystytte reagoimaan oikea-aikaisesti myös mahdollisiin resistenssiongelmiin.

  • Aitoon botox-resistenssiin auttaa aika ja/tai BOTOX WASHOUT -hoitoprotokolla.

4 faktaa botuliinihoidosta

  • Botuliinihoito ehkäisee ja korjaa tehokkaasti ryppyjä ja muita ikämuutoksia, etenkin yläkasvoilla. Hoito tehdään reseptilääkkeellä, jota myydään apteekeissa useilla kauppanimillä:

    • Botox

    • Vistabel

    • Dysport

    • Azzalure

    • Bocouture

    • Xeomin

    Tunnetuin edellä mainituista kauppanimistä on Botox, ja Botox-kauppanimestä on tullut yleisnimi kaikenlaisille botuliinihoidoille. Puhumme siis botox-hoidoista silloinkin, kun toimenpide tehdään vaikkapa Xeomin- tai Dysport-valmisteella.

  • Botuliinihoito on klassikko. Lääketieteellisiä botuliinihoitoja on tehty 1970-luvulta lähtien ja esteettisiäkin jo yli kolme vuosikymmentä.

  • Botuliinihoidon turvallisuusprofiili on vankka, ja koska lääkeellä on lähes 50 vuoden mittainen käyttöhistoria, toimenpiteeseen liittyvää pitkäkestoista tutkimusta on ehtinyt kertyä runsaasti.

  • Botuliinihoito antaa aina väliaikaisia tuloksia. Jos hoitotulosta tahtoo ylläpitää, hoito uusitaan 3–6 kuukauden välein.

Tervetuloa Ebeling Kauneuteen!

Hanna Miettola-Järvinen https://www.ekauneus.fi/
Edellinen

Hampaiden narskuttelu – oireet ja hoito

Seuraava

Otsa sileäksi botox-hoidolla